Большое значение в социальной адаптации больных после ампутации верхних конечностей имеет физическая реабилитация, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с применением протеза. После операции, которая производится под общим обезболиванием, возможны типичные послеоперационные осложнения: застойные явления в легких; нарушенная деятельность сердечно-сосудистой системы; тромбозы и тромбоэмболии. Наблюдается атрофия мышц культи, вызванная тем, что мышцы теряют точки дистального прикрепления, а также перерезкой сосудов и нервов.
После операции вследствие болевого синдрома ограничивается подвижность сохранившихся суставов конечности, в дальнейшем мешая протезированию. При ампутации предплечий возникают контрактура в локтевом и плечевом суставах, атрофия мышц предплечья. В верхнем грудном отделе позвоночника наблюдается искривление, что связано со смещением надплечья вверх на стороне ампутации.
ЛФК после ампутации верхних конечностей .
После ампутации конечностей в методике ЛФК выделяют три основных периода:
· ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов);
· период подготовки к протезированию (с момента снятия швов до получения постоянного протеза);
· период овладения протезом.
Ранний послеоперационный период. В этот период решаются следующие задачи ЛФК.
· профилактика послеоперационных осложнений (застойной пневмонии, атонии кишечника, тромбозов, эмболии);
· улучшение кровообращения в культе;
· предупреждение атрофии мышц культи;
· стимуляция процессов регенерации.
Противопоказания к назначению ЛФК: острый воспалительный процесс в культе; общее тяжелое состояние больного; высота температура тела; опасность кровотечения. Занятия ЛГ необходимо начинать в первые сутки после операции. В них включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей. Со 2--3-го дня выполняются изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры, уменьшения болевых ощущений и атрофии мышц культи. После ампутации верхней конечности больной может садиться, вставать, ходить. После снятия швов начинается 2-й период -- период подготовки к протезированию. При этом основное внимание уделяют формированию культи: она должна быть правильной (цилиндрической) формы, безболезненной, опороспособной, сильной, выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Осуществляют равномерное укрепление мышц, определяющих правильную форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. ЛГ включает активные движения в дистальном суставе, выполняемые больным вначале при поддержке культи, а затем самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опороспособность заключается в надавливании ее концом вначале на мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в упражнениях с опорой культей на специальную мягкую подставку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят ее продолжительность до 15 мин и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения в точном воспроизведении заданной амплитуды движений без контроля зрения.
После ампутации верхней конечности (и особенно обеих) большое внимание уделяется выработке навыков самообслуживания культей -- с помощью таких простейших приспособлений, как резиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую вставляется карандаш, ложка, вилка и т.д. Ампутация конечностей приводит к нарушениям осанки, поэтому в комплекс ЛГ следует включать корригирующие упражнения. При ампутации верхней конечности -- в связи со смещением надплечья на стороне ампутации вверх--вперед, а также развитием "крыловидных лопаток" -- на фоне общеразвивающих упражнений для плечевого пояса используются движения, направленные на опускание надплечья и сведение лопаток. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделах позвоночника.
На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности лечебная гимнастика направлена на выработку навыков пользования протезами. Обучение зависит от типа протеза. Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным захватом, для более грубой физической работы используют протез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плечевого пояса. В последнее время широко используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основанные на использовании токов, возникающих в моменты напряжения мышц.
ЛФК при реконструктивных операциях на культях верхних конечностей применяется в пред- и послеоперационном периоде и способствует скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций. Дооперационная подготовка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оттягивания кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования пальцев), восстановлении с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья. После операции целью лечебной гимнастики является выработка захвата за счет сведения и разведения новообразованных пальцев культи предплечья. Это движение в нормальных условиях отсутствует. В дальнейшем больного обучают письму, причем сначала специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальца). После расщепления предплечья в косметических целях больных снабжают протезом руки.
Массаж после ампутации верхних конечностей .
Методика массажа.
В раннем послеоперационном периоде применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в области соответствующих паравертебральных зон.
Массаж культи можно начинать после снятия операционных швов. Заживление вторичным натяжением, наличие гранулирующей раневой поверхности, даже наличие свищей при нормальной температуре, отсутствие местной воспалительной реакции, а также патологических изменений крови не является противопоказанием для массажа. Из массажных приемов применяются различные виды поглаживания, растирания и легкое разминание (спиралевидное в продольном направлении).
В первую неделю следует избегать массирования вблизи послеоперационного шва, пока он не окрепнет. При наличии рубцовых образований, спаянных с подлежащими тканями культи, массаж является прекрасным средством для удаления этих сращений. В таких случаях в первую очередь применяются различные приемы разминания (сдвигание рубца и т. д). Для развития опороспособности культи в области дистального конца применяется вибрация в форме поколачивания, рубления, стегания.
Особое внимание при массировании ампутированной конечности нужно обратить на мышцы, которые сохранились после операции и должны способствовать восстановлению нормальных движений. Так, после ампутации в области средней трети бедра рекомендуется максимально укреплять аддукторы и экстензоры бедра.
После ампутации ниже коленного сустава особое внимание следует обратить на укрепление четырехглавой мышцы. После ампутации в средней трети плеча избирательно следует укреплять абдукторы и мышцы, осуществляющие наружную ротацию плеча. Упражнения в абдукции (отведение конечности в сторону) плеча предотвращают атрофию дельтовидной и надостной мышцы (укрепление мышц, отводящих плечо) и атрофию подостной и малой круглой мышц (мышцы, ротирующие плечо кнаружи).
Массаж ампутационной культи вначале не должен длиться более 5-10 минут; постепенно длительность массажной процедуры доводят до 15 - 20 минут. Для развития функции культи очень большое значение имеет подвижность ближайших суставов. В процессе массажа рекомендуется производить физические упражнения, которые нужно начинать возможно раньше.
К ним относятся в первую очередь посылка двигательных импульсов, направленных на выполнение движений культи в различных направлениях. Такие упражнения способствуют укреплению пересеченных мышц, мобилизации спаянных с костью рубцов и повышению трофики тканей культи. Упражнения производятся ежедневно 3-5 раз в день. Рекомендуются также упражнения для здоровой конечности во всех суставах; такие упражнения значительно способствуют процессу восстановления в культе.
Далее применяют упражнения, направленные на развитие ее выносливости: надавливание концом культи на специальные подушечки различной жесткости (вата, песок, войлок, деревянная подставка), поколачивание культи деревянным молоточком, обшитым войлоком, и т. п. С целью воспитания координационных навыков при стоянии и хождении с протезом, а также восстановления тактильного, мышечного и суставного чувства в оставшейся части конечности рекомендуется комбинировать массаж с упражнениями на развитие равновесия: наклоны туловища, полуприседание и приседание на одной ноге с открытыми и закрытыми глазами. Так же очень важен уход за кожей культи в раннем послеоперационном периоде.
Физиотерапия после ампутации верхних конечностей .
Фантомные боли -- послеоперационное осложнение, проявляющееся ощущением болей в ампутационной конечности, могут сочетаться с болезненностью самой культи. Применяется УФО области культи по 5--8 биодоз (всего 8--10 облучений); диадинамические токи в области культи (10--12 процедур); дарсонвализация; электрофорез новокаина и йода; аппликации парафина, озокерита; грязи на область культи; общие ванны: жемчужные, радоновые, хвойные, сероводородные.
После ампутации, как и при других видах хирургических вмешательств, возможно образование инфильтрата в области послеоперационного шва. При лечении инфильтрата в острой стадии применяют холод с целью ограничения его развития и УФО. Применяют УВЧ по 10--12 мин ежедневно, СМВ, ультразвук, индуктотерапию, озокеритовые и парафиновые аппликации на область инфильтрата, УФО. Через 2--3 дня после стихания островоспалительных явлений переходят на тепловые процедуры.
Так же неизменно остаются общие противопоказания к проведению физиотерапевтических процедур:
Состояние резкого истощения
Наклонность к кровотечениям
Болезни крови
Злокачественные новообразования
Резко выраженные проявления системно-органной недостаточности (сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение функции почек).
При отсутствии противопоказаний физиотерапия назначается в наиболее ранние допустимые сроки и проводится длительно, вплоть до начала протезирования.
При ампутации части нижней конечности лечебную гимнастику в первом периоде делают из исходных положений лежа на спине, животе и боку на стороне здоровой конечности. Если, например, нога ампутирована до коленного сустава, то для профилактики контрактуры выполняют следующие специальные упражнения: движения надколенником; сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах; поднимание и опускание культи, отведение в сторону разогнутой в коленном суставе культи; круговые движения по часовой и против часовой стрелки в тазобедренном суставе, а также маховые движения назад.
При ампутации очень быстро развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе, которая в дальнейшем будет мешать ходить в протезе. Дело в том, что при использовании протеза во время шага здоровой ногой и переноса туловища вперед в тазобедренном суставе образуется угол в 20- 30 градусов, а при контрактуре эти движения исключаются и при ходьбе наступает падение.
При ампутации бедра в первом периоде выполняют все перечисленные выше упражнения из тех же исходных положений.
Задачи лечебной физкультуры во втором периоде при любой ампутации конечности: способствовать формированию подвижного, мягкого, эластичного рубца, не спаянного с лежащими под ним тканями; предупредить атрофию мышц культи; подготовить культю к протезированию; тренировать чувство равновесия и координацию движений, особенно при ампутации нижней конечности; максимально развить компенсаторные двигательные навыки (научить делать все одной рукой или стоять, перешагивать и ходить на одной ноге, опираясь на костыли). Упражнения выполняют из исходных положений лежа на спине, животе, противоположном ампутации боку; сидя; стоя (опираясь на костыли, спинку стула и без опоры); на гимнастической стенке, гимнастической скамейке и тренажерах, в воде (ванне, бассейне).. Очень важно укреплять и тренировать мышцы здоровой ноги и спины (естественный мышечный корсет), а также восстановить полный объем движений во всех суставах культи. Опорность культи восстанавливают ходьбой вначале по мягкой поверхности (рис. а), затем по жесткой (рис. б).
Комплекс специальных упражнений при ампутации нижней конечности во втором периоде
1. И. п. - стоя на здоровой ноге. Поднять руки вверх. Повторить 6-8 раз.
2. И. п. - то же. Развести руки в стороны. Повторить 6-8 раз.
3. И. п. - то же. Отвести культю назад, вытянуть обе руки назад и прогнуть спину. Повторить 4-6 раз.
4. И. п. - то же, руки на голове. Наклонить туловище вправо, затем влево. Повторить 4-6 раз.
5. И. п. - стоя на здоровой ноге, руки опущены. Наклонить туловище вперед, разведя руки в стороны. Повторить 4-6 раз.
6. И. п. - стоя, в руках палка. Поднять руки над головой и опустить; передвинуть, держа за концы, палку вправо, затем влево. Повторить 4-6 раз.
7. И. п. - то же. Присесть, держа палку в вытянутых руках. Повторить 4-6 раз.
8. И. п. - стоя, в руках волейбольный или резиновый мяч. Бросить мяч вверх и поймать, ударить им о пол и поймать. Повторить 6-8 раз.
Ходить на костылях учатся по той же методике, что при переломе бедра. Помните главное правило: при ходьбе на костылях должен строго соблюдаться принцип треугольника - костыли впереди, а опорная нога сзади на расстоянии длины стопы. Если опорная нога выйдет за костыли вперед, человек упадет на спину; если стопа будет на линии костылей, - упадет вперед. Поворачиваются в сторону культи, переступая опорной ногой. При спуске с лестницы оба костыля ставят на ступеньку ниже и приставляют опорную ногу; при подъеме по лестнице опорную ногу ставят на ступеньку выше и к ней приставляют костыли. Во втором и третьем периодах выздоровления обязательно надо делать массаж спины, здоровой ноги и культи, а если руки очень утомляются, массируют и их. Одновременно назначается лечебная гимнастика в воде (ванне или бассейне). Каждое упражнение выполняют 4-8 раз подряд, дыхательные - 3 раза, а весь комплекс - 3-4 раза в день, включая упражнения в воде. Обязательна дозированная ходьба 2-3 раза в день.
Лечебная физкультура в третьем периоде при ампутации нижней конечности помогает освоить разные варианты ходьбы с протезом: опираясь на костыли, на палки, на одну палку и без опоры; назад, боком в обе стороны; подъем по лестнице (здоровую ногу ставят на ступеньку выше и подтягивают к ней протезную ногу и костыли); спуск по лестнице (костыли и протезную ногу спускают на ступеньку ниже и приставляют к ним здоровую ногу). Поворот выполняют так: оба костыля и протезную ногу поворачивают в ее сторону, а здоровую ногу переставляют на месте в сторону протеза (если сделать поворот в сторону здоровой ноги, человек упадет). Укрепляют также мышцы спины и всего тела, совершенствуют равновесие и координацию движений в протезе, выполняют следующие упражнения (не снимая протеза): маховые и круговые движения в тазобедренном суставе травмированной ногой; приседания; упражнения на гимнастической стенке - отжимания, приседания, танцевальные шаги; перешагивание через препятствия.
При ампутации нижней конечности необходимо подобрать по росту костыли и палки, научиться пользоваться ими. Если костыли короткие, нарушаются походка и осанка (ходьба со сгорбленной спиной, резким наклоном туловища вперед приводит к сутулости), трудно переставлять ногу в протезе (устают кисти, появляются мозоли, боли в руках, спине и пояснице), теряются правильная координация и равновесие во время ходьбы, нередко возникает хромота. Если же костыли высокие, то развиваются осложнения: потертости в подмышечных впадинах, воспаление подмышечных лимфатических узлов, слабость в руках и даже парезы и параличи рук.
Длину костылей определяют в положении стоя в протезе - измеряют расстояние от подмышечной впадины до пола. Перекладина - рукоятка, за которую держат костыли, - должна быть на уровне большого вертела бедер, а руки полусогнуты в локтях под углом 150-160 градусов, тогда при опоре на кисти будут освобождены от большой нагрузки подмышечные впадины. На выемке костылей (прилегающей к подмышечным впадинам) по всей ее длине закрепляют мягкую поролоновую подкладку или губку, чтобы давление на подмышечные впадины было минимальным.
Оптимальную длину палки определяют, согнув руку в локте под углом 135 градусов, - измеряют расстояние от кисти до пола. На концы костылей и конец палки должны быть надеты резинки, которые заменяют по мере изнашивания.
В третьем периоде при ампутации нижней конечности больного учат правильно надевать протез. Если ампутация сделана на голени, то протез надевают сидя; на бедре - стоя и сидя, а при ампутации на обеих бедрах - лежа и сидя.
При ампутации ноги на любом уровне на культю надевают тонкий шерстяной чехол или чулок без швов и складок, так как он должен плотно облегать ее. Если на культе появится подкраснение, необходимо немедленно обратиться к врачу-протезисту, иначе может образоваться потертость культи или кожное изъязвление.
Во время ходьбы на протезе важно сохранять равновесие. Надев протез, нужно несколько минут постоять прямо, распределяя вес тела на обе ноги и нагрузку руками на костыли. Первые шаги делают одинаковой длины (но не больше длины стопы) по прямой линии, начиная с протезной ноги. Затем в медленном темпе переносят тяжесть тела на стоящую впереди здоровую ногу и выносят протезную ногу вперед за счет маятникообразного движения протеза в сочетании с активным движением культи. Следите, чтобы протезную ногу не заносило в сторону.
Вставать, стоять и ходить учатся вначале перед зеркалом. Затем осваивают быструю ходьбу с поворотами, внезапными остановками, привыкают носить небольшие грузы в руках или рюкзаке, учатся ложиться, вставать, поднимать предметы с пола, падать и подниматься.
Занятия лечебной физкультурой при ампутациях на верхней конечности в первом (послеоперационном) периоде начинают буквально через несколько часов после операции, выполняя дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (дыхательные - после каждого общеразвивающего или специального упражнения 3 раза подряд, а другие упражнения 4-6 раз).
Обучаются также компенсаторным бытовым движениям: поворачиваться на бок, переходить в положение сидя, вставать не опираясь на руки, самостоятельно кушать, умываться, причесываться, чистить зубы. Если сохранен локтевой сустав, то рука 1-2 ч должна лежать в следующих положениях: согнутая в локтевом суставе, выпрямленная, отведенная в сторону в плечевом суставе, прижатая к туловищу.
С 3-4-го дня в занятия включают упражнения на напряжение и расслабление сохранившихся сегментов ампутированной конечности изолированно и в сочетании с движениями в сохранившихся суставах (плечевом или локтевом). Большое значение придается движениям в плечевом суставе (отведение в сторону, сгибание, выпрямление, круговые движения), а также движениям в локтевом суставе (разгибание, поворот культи вверх и вниз, круговые движения в обе стороны). Эти упражнения
способствуют уменьшению послеоперационного отека культи, предупреждают развитие контрактур и атрофии мышц.
Все упражнения выполняют в медленном темпе, С 5- 6-го дня количество повторений общеразвивающих и специальных упражнений увеличивают до 10 раз.
Во втором периоде, после снятия швов, рекомендуются упражнения с сопротивлением (здоровой руке или опираясь о стол, перекладину, гимнастическую стенку и др.); с отягощением (например, с грузом на блоке), на координацию движений (с резиновым мячом) и активное расслабление мышц ампутированной конечности и туловища. Обязательны движения на сохранение правильной осанки, укрепление мышц верхнего плечевого пояса (поднятие и опускание надплечий, разведение и соединение лопаток, круговые движения надплечиями в обе стороны), массаж и самомассаж культи и рубца.
Если имеется культя предплечья, особенно расщепленная (когда две кости предплечья разъединены), то обучаются захватывать предметы. Целесообразно также пользоваться приспособлениями в виде различных манжет, фиксаторов для выработки компенсаторных навыков, необходимых в быту.
В третьем периоде учатся пользоваться косметическим и рабочим протезами. Задача лечебной физкультуры в этом периоде: научить больного самостоятельно надевать и снимать протезы (кроме случаев полного вычленения конечности в плечевом суставе, когда нужна посторонняя помощь). Если ампутирована одна рука, то протез надевают с помощью здоровой руки; при ампутации обеих рук вначале протез надевают на более длинную культю, затем на более короткую, а некоторые протезы - одновременно на обе руки. Снимают протезы любым удобным способом.
В зависимости от конструкции протеза последовательно осваивают разные возможные движения: раскрывание кисти и смыкание пальцев в кулак, сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах, отведение в сторону, перемещение предметов (на рабочих аппаратах имеются специальные приспособления для захвата и удержания предметов разной величины - стакана, ложки, спички и т. д.), движения игрового характера (переброска мяча с руки на руку, настольный теннис, игра на барабане и т. п.).
Осваивать движения в двух протезах можно раздельно и совместно. Целесообразно вначале научиться брать и удерживать крупные и средние предметы стоя, затем сидя (предметы постепенно переставляют от края стола к середине), в последующем учатся самостоятельно есть, брать ложку, вилку, позже - писать, рисовать, раскрашивать, чертить. Кроме протезов имеются простые по конструкции рабочие приспособления, формирующие двигательные навыки для самообслуживания в быту (закрывание и открывание дверей, задвижек, замков и т. д.), а также обеспечивающие сложные движения (письмо, печатание на машинке, черчение, игра в шахматы).
Установлено, что пользование протезами (и верхней, и нижней конечностей) и обучение двигательным навыкам в них проходят в три этапа. На первом движения не совсем скоординированы и скованны; на втором в результате многократных систематических тренировок идет освоение движений, максимально развивается координация, исчезает скованность; на третьем этапе достигается автоматизм движений. Поэтому при обучении пользованию протезами особое внимание требуется на первом этапе.
В последние годы врачи делают конструктивные операции, обеспечивающие беспротезное восстановление компенсаторных двигательных навыков.
Занятия лечебной физкультурой после ампутации конечности в первом периоде проводятся только индивидуально, во втором и третьем периодах рекомендуется лечебная гимнастика в воде (в ванне или бассейне).
Те, кто научился пользоваться протезом, должны 2 раза в день выполнять специальные упражнения, регулярно проводя медицинский контроль в кабинетах лечебной физкультуры. Один-два раза в неделю они могут заниматься настольным теннисом, плаванием, ходить на лыжах, ездить на велосипеде и даже принимать участие в спортивных соревнованиях.
Жжение в ногах ниже колена периодически тревожит определенную часть населения. Дискомфортное ощущение в нижних конечностях может сопровождать огромный перечень патологических состояний, потому важно своевременно определить причину и пройти терапию.
Этиосведения
Причинами болевого ощущения и жжения в нижних конечностях, как ниже, так и выше колена, могут стать различные эндо- и экзофакторы – от ношения некомфортной обуви, гиподинамичного образа жизни и до серьезных нарушений в работе висцеральных органов и систем. Зачастую носит симптоматический характер и развивается вследствие физиологических трансформации
Нарушения гемообращения
Дискомфортные ощущения могут быть связаны с расстройством процессов кровообращения в нижних конечностях. Провоцирующими факторами развития патологического процесса могут стать тромбофлебиты, варикозная болезнь, нарушение венозного оттока в зоне коленного суставного соединения.
Дискомфортное ощущение дополняется также:
- Чувством жжения венозных сосудов на ногах и выпиранием их над поверхностью кожного покрова;
- онемение, понижение сенсорных показателей;
- гиперемия дермальной поверхности;
- развитие уплотнений, опухолевых образований в области поврежденных участков нижних конечностей.
Патологии эндокринных органов
Чувство жжения в мышечных группах нижних конечностей, зуда может быть следствием прогрессирования патологий эндокринной системы характера, которые сопровождаются общей слабостью, повышенной утомляемостью, повреждением суставных сочленений. При эндокринных расстройствах нижние конечности преимущественно «пекут» и «крутят» ночью либо после физнагрузок.
Кардионейральные заболевания
Чувство покалывания и жжения в ногах зачастую возникают по причине расстройства функционирования нервной системы и сосудистой сети. Последние ведут к развитию дистрофии вследствие недостаточного кровообращения.
Для нейро-сосудистых заболеваний характерны следующие проявления:
- ощущение «мурашек»;
- дермальный зуд;
- нестабильность показателей АД;
- эмоциональная неустойчивость и депрессивные состояния;
- расстройство сна;
- сниженная миотония.
В силу прогрессирования болезни пациент становится вялым, апатичным.
Заболевания опорно-двигательной системы
Эти патпроцессы способны вызывать ощущение жжения в правой либо левой бедренной области, зоне коленного и голеностопного артрсоединения, пальцах. Дискомфортная симптоматика обуславливается патологиями, сопровождающимися дегенеративными трансформациями остео-хондральной ткани, мышечно-связочных волокон.
Разрушенные суставные компоненты раздражают нейроокончания, а это провоцирует развитие чувства жжения. При патпроцессах в двигательной системе дискомфорт в основном локализуется в правой либо левой конечности, генерализируя от бедренной кости к ступне.
Действие механического характера
Одной из причинных факторов может стать воздействие механического характера, или травматические повреждения. Подобная клиническая картина свойственна ушибам, растяжениям, переломам, которая проявляются в течение первых суток сразу после получения травмы
Дискомфорт сопровождается:
- выраженным отеком;
- гематомами, геморрагиями;
- интенсивный болезненный синдром поврежденной ноги;
- деформирование.
Обменные заболевания — сахарный диабет
Диабетические заболевания могут стать причинным фактором развития дискомфортного жжения в конечностях. Также помогут такие заболевания диагностировать и:
- учащенное мочеиспускание;
- частое чувство жажды;
- расстройство эректильной способности мужчин;
- отек рук и ног;
- язвенное повреждение кожного покрова.
Выявив хотя бы часть из перечисленных проявлений, следует немедленно обратиться к специалисту для уточнения диагноза и последующего проведения адекватной терапии.
Беременность
Беременные часто предъявляют жалобы на болевое ощущение и отечность всей нижней конечности – как выше колена, так и ниже его. В соответствии с утверждением специалистов дискомфорт развивается вследствие трансформации гормонального фона и недостатка калия в организме. Жгучее чувство в мышечных группах происходит вследствие судорожного синдрома, расстройства гемообращения нижних конечностей.
Диагностирование и лечебная тактика
Диагностирование при таком дискомфорте всегда характеризуется комплексностью:
- электромиографическое обследование;
- лабораторный анализ мочи и крови;
- оценка нейропроводимости;
- УЗ-исследование;
- КТ и МРТ.
По результатам проведенных инструментальных исследований врач выставит соответствующий диагноз.
Терапевтическая тактика полностью зависит от базисной патологии, спровоцировавшей дискомфортное ощущение. Лечебный комплекс состоит лекарственной терапии, физиотерапевтических процедур, ЛФК. А в особо тяжелых вариантах иногда прибегают к оперативному вмешательству, направленному на устранение причинного фактора.
- Лекарственные препараты. В зависимости от вида причинной патологии возможно применение следующих лекстредств:
- венотоники (препараты на основе конского каштана) и ангиопротекторы;
- НПВП (Ибупрофен, Мовалис и пр.);
- антиоксидантные препараты (Мексидол);
- комплексы витаминов и минеральных веществ.
Дополнительными средствами выступают препараты для наружного применения (мази, гели), которые также содержат вышеперечисленные компоненты.
В случае специфического причинного фактора (сахарный диабет и пр.) применяются лекарственные препараты, направленные на лечение именно этих заболеваний.
- Физиотерапия. При васкулярных заболеваниях, нейральных расстройствах, патологиях костно-мышечного аппарата больному показаны физиотерапевтические процедуры (электрофорез, магнито-, крио-, лазеротерапия, фонофорез, аппликации с лечебными грязями).
Массаж и ЛФК
Важными элементами терапевтического комплекса является массаж и ЛФК. Такие процедуры нормализуют процесс гемообращения в ногах и увеличивают миотонус.
- Чем может быть вызвана боль в шейном отделе позвоночника?
- Проявления и лечение ложного сустава шейки бедра
- Проявления и терапия дискогенной миелопатии
- Причины развития, симптомы и лечение остеоартроза плечевого сустава
- Оцениваем безопасность летней обуви
- Артроз и периартроз
- Видео
- Грыжа позвоночника
- Дорсопатия
- Другие заболевания
- Заболевания спинного мозга
- Заболевания суставов
- Кифоз
- Миозит
- Невралгия
- Опухоли позвоночника
- Остеоартроз
- Остеопороз
- Остеохондроз
- Протрузия
- Радикулит
- Синдромы
- Сколиоз
- Спондилез
- Спондилолистез
- Товары для позвоночника
- Травмы позвоночника
- Упражнения для спины
- Это интересно
- 23 октября 2018
- Боль в шее, отдает в сердце и плечо — какие обследования нужны?
- Как лечиться при таком заключении рентгена?
- После занятий в тренажерном зале появился дискомфорт в пояснице
- После биопсии желудка появились боли в затылке — что делать?
- Насколько опасна операция по удалению кисты Тарлова?
Каталог клиник по лечению позвоночника
Список препаратов и лекарственных средств
2013 — 2018 Vashaspina.ru | Карта сайта | Лечение в Израиле | Обратная связь | О сайте | Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности
Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Использование материалов с сайта разрешается только при наличии гиперссылки на сайт VashaSpina.ru.
Жалобы на боли в ногах раньше можно было услышать только от пожилых людей. Но сейчас болезни молодеют. Пожаловаться, что болят ноги от колена до ступни, может даже ребенок. Причины этих неприятных ощущений различны, зависят от возраста и сопутствующих патологий.
Причины болезненных ощущений
Боли в области голени могут возникнуть из-за переутомления или заболеваний. Чтобы правильно распознать причину, нужно ориентироваться в разнообразии симптомов. Болевые ощущения возникают нередко из-за следующих причин:
- Поражение мышц. Данное состояние проявляется после тяжелых физических перегрузок, при которых возникает мышечное поражение. Пациента беспокоят сильные тянущие боли в голени, спазмы. Если мышечные волокна растянуты, отекают икры, болезненно каждое движение. Невозможно наступать на ногу.
- Повреждения сухожилий и связок. Поражения могут быть различны. При чрезмерных нагрузках может возникнуть растяжение вплоть до разрыва. Нередко воспаление сухожилий. Самым тяжелым поражением считаются порванные связки. После максимального напряжения появляется резкая боль в ноге от колена до стопы. Возникает ограничение подвижности, вырастает опухоль. Может развиться гематома и покраснение.
- Поражения суставов и костей. Заболевания различны - это рахит, трещины, переломы, остеомиелит, остеоартроз, опухоли, вывихи и др. Пациента беспокоит болезненность, покраснение, повышение температуры в месте локализации поражения. При травмах может возникнуть отек и посинение тканей.
- Болезни сосудов и нервов. При резких движениях, физических нагрузках могут ущемиться нервные окончания. При тромбозах, сужении артерий и вен возникают болевые ощущения. Появляется чувство онемения, зуд в области голени, приступообразное ощущение жжения на коже. Острая боль может развиться даже в состоянии покоя. Присутствуют ноющие боли по наружной и внутренней поверхностях ноги от колена до стопы. Общее состояние больного ухудшается, возникают жалобы на слабость.
- Боли по другим причинам. Дискомфортные ощущения могут возникнуть во время беременности, быть симптомом радикулита или нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет). Икры могут болеть по естественным причинам после занятий спортом. Также на боли в ногах жалуются дети в период интенсивного роста.
Точную причину возникновения болей может определить только врач.
Заболевания с характерным симптомом
Нижние конечности несут повышенную нагрузку, поэтому заболеваний, вызывающих неприятные ощущения, много. Это:
- травмы - переломы, трещины малоберцовой и большеберцовой костей, растяжения мышц и связок, вывихи коленных и голеностопных суставов;
- атеросклероз артерий ниже колен;
- артрит, артроз, остеопороз;
- плоскостопие и иные деформации ступни;
- тромбоз артерий и вен, варикоз, лимфостаз;
- полинейропатия;
- остеомиелит, миозит;
- дефицит микроэлементов;
- опухоли мягких тканей и костей голени.
Точно выявить патологию поможет только диагностика, определение характера и интенсивности боли, ее локализации (с внутренней или внешней стороны, спереди или сзади, в глубине или снаружи).
К кому обратиться и как лечить?
При впервые появившихся болях в ноге требуется прежде всего обратиться к травматологу. Если травм не выявлено, следует пойти к терапевту или врачу общей практики, который назначит анализы и дополнительные обследования. По их результатам больной направляется для лечения к узкому специалисту.
Если ломит ноги из-за патологии сосудов, пациент будет проходить терапию у сосудистого хирурга. При болезнях нервов - у невролога. Заболевания суставов нужно лечить у ревматолога или ортопеда. Если есть подозрение на злокачественный процесс, требуется обратиться к онкологу. Лечение будет зависеть от диагноза и может быть медикаментозным, оперативным, включать ЛФК и физиотерапию.
Консервативная терапия препаратами будет зависеть от заболевания, вызвавшего дискомфортные ощущения в ногах, и может включать:
- НПВС;
- антибиотики;
- хондропротекторы;
- антикоагулянты и венотоники;
- витамины и препараты кальция;
- лекарства, улучшающие трофику тканей;
- химеопрепараты для борьбы с онкологией.
Вид оперативного вмешательства также зависит от диагноза. При поражении суставов производится их замена, при тромбозе осуществляют тромбэктомию. При варикозной болезни проводится флебэктомия. Если боли вызваны переломом костей со смещением, производится репозиция отломков. Онкологический процесс требует полного удаления пораженного участка, иногда даже ампутации конечности.
Физиотерапия
Из физиотерапевтических методов лечения могут быть назначены:
- фонофорез;
- грязелечение;
- парафинотерапия;
- электрофорез;
- магнитная терапия.
Другие способы лечения
Лечебная физкультура проводится под руководством инструктора. Если нога ноет после физических нагрузок, 2 раза в год полезно проводить курсы массажа.
Если боль в ноге вызвана травмой (вывихом, ушибом, растяжением), нужно зафиксировать поврежденную конечность, обеспечить двигательный покой на несколько дней. К месту повреждения прикладывается холодный компресс. Для снятия болевого синдрома ногу туго перебинтовывают. Когда начнется процесс восстановления, можно делать теплые ванны и компрессы. Полезно осуществлять легкий массаж и осторожные движения для разрабатывания конечности.
При начальных проявлениях атеросклероза дискомфорт в голенях практически не тревожит, но с прогрессированием патологии усиливаются болевые ощущения и беспокоят даже в покое. В лечении атеросклероза важно соблюдение диеты с пониженным содержанием холестерина. В стационаре назначаются капельницы с Актовегином, Иломедином. Для понижения уровня холестерина могут быть назначены препараты Кванталан, Квестран, Колестид.
При варикозном расширении вен нижних конечностей требуется постоянное использование компрессионного трикотажа. Для повышения тонуса вен используются такие средства, как Венарус, Рутин, Эскузан и др. Существует такой метод лечения, как склеротерапия - введение в пораженные вены специального склеивающего препарата. Но основным методом является оперативное вмешательство. Сейчас возможно удаление вен с помощью лазера.
При болях, вызванных полинейропатией, назначается медикаментозная терапия. Требуется прием обезболивающих, препаратов магния, глюкокортикоидов, витаминных комплексов, иммуносупрессантов.
Как снять боль
Для оказания первой помощи при боли в ногах требуется примерно определить причину.
Если это травма, то пострадавшую конечность требуется обездвижить, приложить к ней холодный компресс. Можно принять имеющиеся обезболивающие препараты (Кеторол, Ибупрофен, Найз и др.).
Если ноги ноют от переутомления, нужно лечь и положить их на возвышение.
Если причиной боли стали физические нагрузки, нужно принять теплый душ, а затем сделать массаж голеней (в том случае, если можно исключить травму).
При спазмах в икрах во время беременности нужно сесть и с силой поразминать сведенную мышцу.
При резко возникшей интенсивной боли в ногах самолечением заниматься не стоит, лучше как можно быстрее обратиться к врачу.
Профилактика
Для предупреждения возникновения патологий, вызывающих боли в ногах, требуется вести здоровый образ жизни, следить за весом, правильно питаться. Нужно 2 раза в год принимать витаминно-минеральные комплексы. Не допускать гиподинамии, каждый день делать зарядку, но избегать больших нагрузок. Ежедневно вечером отдыхать с поднятыми выше головы ногами. Если у близких родственников есть варикоз, рекомендуется ношение компрессионных чулок.
Игорь Петрович Власов
- Карта сайта
- Диагностика
- Кости и суставы
- Невралгия
- Позвоночник
- Препараты
- Связки и мышцы
- Травмы
Экзартикуляция и ампутация конечностей: показания, техника, осложнения
Одной из самых неприятных и сложных операций в хирургической практике является ампутация конечностей. Очень часто этот термин путают с экзартикуляцией, хотя на самом деле эти понятия далеко не равнозначны.
Разберемся, в чем между ними разница, когда медицинские показания требуют подобных радикальных мер и как долго длится реабилитационный период.
Ампутация и экзартикуляция: понятие и различие
Под ампутацией понимают усечение конечности (ноги или руки) на протяжении кости. Экзартикуляция – это вычленение конечности в суставе. Таким образом, экзартикуляция является в своем роде одним из видов ампутации.
Каждый раз, когда возникает необходимость в подобном вмешательстве, вопрос о месте разреза и способе проведения операции решается врачом в индивидуальном порядке, исходя из характера травмы или заболевания, а также состояния пациента.
Чаще всего конечное решение об ампутации принимается только после консультации ортопеда.
Показания к радикальным мерам
Медицинская практика различает абсолютные и относительные показания к удалению части или всей конечности. Все они должны быть обоснованы в медицинских документах больного.
Абсолютные показания:
- злокачественные опухоли;
- гангрена произвольного происхождения (диабет, тромбоз, электротравма, в результате ожога и т.п.);
- отрыв конечности (при этом сохраняется связь сухожилиями или мостиками из кожи);
- тяжелая инфекция, угрожающая жизни пациента, например, сепсис;
- открытые травмы с раздроблением костей;
- травмы с разрывом магистральных сосудов и нервных стволов;
- травмы с размозжением мышц.
Относительные показания:
- сильные дефекты костной ткани, исключающие возможность протезирования;
- хронические остеомиелит с амилоидозом;
- продолжительно существующие не поддающиеся лечению трофические язвы;
- врожденные проблемы конечностей, исключающие возможность протезирования;
- непоправимые паралитические или посттравматические изменения конечностей.
Во время планирования операции врач также должен учитывать и возможность последующего протезирования поврежденной конечности.
Виды операции
Существует несколько основных разновидностей ампутации:
- Первичная. Ее также называют ампутацией по первичным показаниям. Производится в качестве первичной обработки травмы. В данном случае хирург быстро и четко удаляет нежизнеспособную конечность. Операция осуществляется в кратчайшие после травмы сроки, когда клинические признаки инфекции еще не получили развитие. Конкретный уровень проведения отсечения выбирается в индивидуальном порядке, исходя из общего состояния раненого, а также расположения раны.
- Вторичная ампутация производится в тех случаях, когда консервативные методы лечения уже показали свою неэффективность. Операция производится в случае развития осложнений, грозящих жизни пациента, на любом этапе лечения.
- Поздняя ампутация производится в результате длительного лечения остеомиелита, когда тот уже начинает угрожать перерождением органов. Проводится из-за продолжительно не заживающих травм и свищей, а также на не функционирующей конечности при наличии множественных анкилозов. Простыми словами, поздняя ампутация производится в ходе продолжительного лечения, не дающего положительного результата.
- Реампутация. Повторная операция, которая производится в тех случаях, когда предыдущее усечение не оказало должного результата. Чаще всего производится при порочных культях, которые не позволяют провести протезирование, в случае некроза тканей после операции из-за гангрены и в прочих подобных случаях.
Подготовка к операции
Первым делом, еще до начала всех процедур, врачи должны установить степень тяжести травмы и оценить возможность спасти конечность. В отдельных случаях восстановить кровоток оказывается возможным, если ранее были своевременно и грамотно проведены мероприятия по восстановлению сосудов.
Также в рамках подготовки к операции врачи проводят мероприятия по борьбе с шоком до тех пор, пока состояние пострадавшего не стабилизируется. При сахарном диабете производится коррекция недуга.
При локальной инфекции операция по возможности откладывается, а при влажной гангрене степень распространения пытаются уменьшить обкладыванием ноги льдом.
Также больному вводится наркоз. Чаще всего в его роли используется спинномозговая анестезия, но в отдельных может применяться инфильтрационная, ингаляционная или проводниковая анестезия.
Техника и этапы процедуры усечения
Во время операции пациента располагают на краю стола, максимально отводя пораженную конечность: руку вытягивают, ногу приподнимают для усиления оттока крови. Следом накладывается жгут в зависимости от места поражения. Исключение – атеросклероз, так как в этом случае может ухудшится кровоток в культе.
В случае малых ампутаций кожу на поврежденной конечности обрабатывают антисептиком, до основания пальцев надкалываются эластичные бинты. В случае ампутации ноги выше колена или руки выше локтя конечность оборачивают стерильной пленкой.
Главное правило при усечении – правило сохранения наибольшей длины. В случае нижних конечностей возможны исключения, но врач всегда будет стараться сохранить колено.
При этом из-за особенностей кровообращения достаточно часто проводится надмыщелковая ампутация. Она выполняется максимально быстро и обеспечивает последующее заживление в краткие сроки. Наиболее сложными являются чрезмыщелковая и коленная экзартикуляция, которая затрудняет дальнейшее крепление протеза.
Сама процедура проходит в несколько этапов:
- формирование лоскутов кожи;
- рассечение мышечных волокон;
- рассечение надкостницы и последующее сдвигание в стороны;
- перепиливание кости и обработка спила;
- перевязка сосудов;
- пресечение нервов;
- зашивание и обработка раны.
В случае ампутации ноги ниже колена правило наибольшей длины не используется из-за последующих сложностей приспособляемости к протезу.
Скашивается передний край большой берцовой кости, это позволяет создать длинный лоскут, способный прикрыть кость и обеспечить зону поражения достаточным кровообращением.
Оптимальная длина кости при усечении составляет от 12 до 18 см. При дизартикуляции колена хирурги пытаются сохранить небольшую культю, которая поможет прикрепить протез. Малая берцовая кость ампутируется выше большой берцовой, так как она давление протеза вынести не сможет.
Из прочих особенностей процедуры:
- При ампутация руки врачи стараются оставить послеоперационный рубец. Это позволит прикрепить протез на латеральную поверхность.
- Для прикрытия культи при малых операциях выкраивают подошвенные или ладонные лоскуты.
- При усечении пальцев стопы используются разрезы в форме ракетки, которые позволяют выделять плюсневые кости. В случае ампутации пальцев аналогичные разрезы используются для сохранения длины. Данный вариант разреза сильно укорачивает руку или ногу, но придает конечности максимально эстетичный вид.
- Артерии и вены перевязываются по отдельности.
- Нервы при усечении стараются пересекать как можно выше.
Реабилитационный период
По завершении операции на культю накладывается ватно-марлевая повязка. Первое время до спада отечности ее требуется менять раз в сутки. Вначале культю поднимают на подушках, а опускают спустя 1-2 суток. Спустя еще 2-3 дня начинается реабилитационная гимнастика.
В случае гильотинной ампутации используется особый уход. В частности, на повреждённый участок накладывается периферическое вытяжение, после чего края стягиваются кожной трансплантацией.
Очень важно, как можно быстрее начать реабилитационный уход – это позволит снизить срок постампутационной депрессии.
Временный протез устанавливается сразу после снятия швов. Это позволит снизить боли после усечения, а также ускорит заживление. Кроме того, подобный подход помогает уменьшить число психологических проблем и помогает больному как можно раньше вернуться домой и на работу. Если своевременная примерка протеза проведена не была, врач назначает специальный курс упражнений.
Возможные осложнения
Среди наиболее частых осложнений следует выделить боли, отечность культи и нагноения. Эти ранние симптомы связаны с процессом заживления раны и послеоперационным периодом.
Стоит помнить, что протекает этот период в стационаре, так что профилактика осложнений заключается в четком следовании инструкциям врача. Больным достаточно тщательно выполнять предписания, а также консультироваться перед самостоятельно выполняемыми действиями.
Более поздние осложнения, включая фантомные боли, стойкую отечность культи и подобные, чаще всего лечатся медикаментозно или же лечебной физкультурой. Случаи повторной ампутации достаточно редки.
Сегодня, как и много лет назад, ампутация является серьезнейшей операцией. Однако современная медицина позволяет снизить негативные последствия для организма, а само хирургическое вмешательство производится оперативно и чаще всего безболезненно. В случае должного следования инструкциям врачей постоперационный период и восстановление трудоспособности также происходит в кратчайшие сроки.
В методике использования средств лечебной физической культуры после ампутации[I] различают три основных периода: 1) иммобилизации ампутационной культи, 2) формирования культи и подготовки к протезированию (выработка подвижности, силы, опорной функции культи) и
- период обучения больного пользованию протезом.
пильное положение. Не следует подкЛадывать после ампутации под культю подушку, так как это может повести к ретракции мышц-сгибателей и формированию сгибательной контрактуры в тазобедренном (коленном) суставе.
Через 12-14 дней после операции начинается второй, наиболее ответственный период восстановительного лечения, целью которого является формирование ампутационной культи и подготовка больного к протезированию. Используется группа общеукрепляющих и специальных упражнений. Содержание комплекса общеукрепляющих упражнений зависит от локализации и уровня ампутации.
При двусторонней ампутации бедер необходимо добиваться интенсивного укрепления мускулатуры спины, брюшпого пресса, ягодичных мышц и мышц рук больного (последнее необходимо больному в связи с пользованием в дальнейшем при ходьбе тростями).
При односторонней ампутации бедра и голени также следует укреплять мышцы туловища и, что особенно важно, мускулатуру неповрежденной нижней конечности. Наиболее рациональными исходными положениями для укрепления мышц спины и живота являются положения лежа и стоя на четвереньках (опираясь на колено непораженной нижней конечности), а наиболее устойчивым положением для укрепления верхних конечностей может служить положение сидя на полу. Для увеличения силы мышц рук, плечевого пояса используются упражнения с гантелями, медицинболом, эспандерами, а для повышения силовой выносливости мышц сохранившейся нижней конечности - упражнения с противодействием резиновой ленты, подставки с резиновыми тягами («ножного эспандера»).
Укреплению определенных мышечных групп здоровой ноги должно быть уделено особенно большое внимание еще в период постельного содержания больного в связи с усилением статической нагрузки на сохранившуюся нижнюю конечность при стоянии и ходьбе.
По литературным данным (Н. Б. Шмарьевич, 1927; Н. А. Шенк, 1935; Н. Н. Приоров, 1941; М. Н. Трайнина, 1958) и нашим наблюдениям, плоскостопие сравнительно часто развивается после односторонней ампутации нижней конечности. С целью уточненпя данного вопроса нами были исследованы стопы у 198 лиц с односторонней ампутацией нижних конечностей (98 с ампутацией бедра и 100 с ампутацией голени). В процессе обследования больных, помимо клинического осмотра, производились измерение
высоты продольного свода по М. О. Фридланду и планто- графия с последующей графической обработкой отпечатков стопы. Плоскостопие было обнаружено у 81 больного.
По нашим данным, основным условием, оказывающим влияние на частоту возникновения плоскостопия у лиц с односторонней ампутацией нижних конечностей, помимо уровня ампутации, является продолжительность пользования костылями. Плоскостопие отмечается особенно часто у тех больных с ампутацией, которые длительное время пользовались костылями (у поздно протезированных и не
Ж Ж
Рис. 39. Электродинамографические кривые, характеризующие нагрузку на пяточную область (/), внутренний (II) и наружный (III) края переднего отдела стопы правой ноги при пользовании костылями (пунктир) и протезом (сплошная линия) у больного с ампутационной культей левой голени (период двойной опоры).
протезированных). Из 118 больных, пользовавшихся костылями более 3 лет, у 65 (55% случаев) отмечено выраженное плоскостопие (при коротком.«костыльном» периоде плоскостопие отмечено лишь в 20%); из 79 непротезиро- ванных больных у 37 наблюдалось плоскостопие. Это объясняется тем, что характер п степень нагрузки на сохранившуюся нижнюю конечность у непротезированных больных иные, чем у лиц, снабженных протезом. Это положение подтверждается электродинамографическими исследованиями. Ниже приводятся электродинамографические кривые больного с ампутационной культей верхней трети левой голени, характеризующие нагрузку на различные отделы стопы правой нижней конечности (пяточную область - I, внутреннюю часть переднего отдела - II, наружную часть - III) при пользовании костылями и протезом (рис. 39). Пунктиром изображена кривая нагрузки на правую ногу при пользовании костылями, сплошной линией - при пользовании протезом (в период «двойной опоры»).
Отрицательно сказываются на состоянии продольного свода стопы здоровой ногп и такие условия, как, например, нерациональная, недостаточно выносливая культя и др.
Приведенные данные подчеркивают необходимость проведения при ампутации нижней конечности мероприятий, предупреждающих плоскостопие: общеукрепляющая гимнастика, улучшающая обменные процессы и препятствующая в связи с зтпм нарастанпю веса тела, упражнения, усиливающие мышцы, супннирующпе стопу и сгибатели пальцев, и укрепляющие мускулатуру всей нижней конечности. Проводится также массаж соответствующих отделов голе- 1IU и стопы.
Большое профилактическое значение имеет подготовка выносливой к опоре культи п своевременное протезирование. С середины первого месяца после ампутации нижней конечности до момента получения протеза проводят группу специальных мероприятий, направленных на формирование рациональной культи. С точки зрения возможности протезирования к ампутационной культе бедра и голени предъявляются следующие требования: культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной и выносливой к нагрузке, сильной, рубец должен быть подвижным. Для уменьшения отечности культи и увеличения ее подвижности в течение 3-й и 4-й недели после операции (при нормальном течении репаративных процессов) проводится «отсасывающий» массаж и лечебная гимнастика облегченного характера. Вначале массируются проксимальные отделы нижней конечности с использованием главным образом приема поглаживания. К концу первого и началу второго месяца после операции постепенно включаются также приемы растирания и сдвигания послеоперационного рубца, препятствующие сращению его с окружающими тканями и развитию грубого рубца. Массаж ампутационной культи с осторожным использованием приема разминания способствует устранению уплотнения тканей в области культи, улучшает кровообращение и функциональное состояние сохранившихся мышц. Лечебная гимнастика включает ряд активных движений, совершаемых вначале при поддержке оперированной нижней конечности методистом, а затем выполняемых больным самостоятельно. Прп подборе физических упражнений учитывается наклоность к развитию у больных контрактур культи (П. И. Белоусов, 1965; Holmiau, 1941; Ма- chacek, 1961): прп высокой ампутации бедра особенно ре-
Камендуется производить движения приведения и разгиба ния в тазобедреином суставе, при ампутации голени - разгибание в коленном суставе. Предупреждению развития сгибательной контрактуры культи бедра помогает укладка больного на живот с приведенной культей и подложенной под нее ватно-марлевой подушкой, а предупреждению сгн бательной контрактуры культи голени - положение больного на сппне с небольшим грузом (мешок с песком) на коленном суставе.
Дифференцированному укреплению мышц, препятствующему образованию контрактур, помогает также массаж соответствующих мышечных групп: при ампутации бедра - ягодичных мышц и мышц, приводящих бедро, прн ампутации голеки - четырехглавой мышцы. Для равномерного укрепления мышц, определяющих правильную цилиндрическую форму культи, необходимую в дальнейшем для плотного прилегания гильзы, протеза, используется также изометрическое напряжение мышц. Для этого больной мысленно производит движение ампутированным сегментом конечности (Н. Н. Приоров, 1941). В силу длительного сохранения старых нервных связей это приводит к папряжению соответствующих мышечных групп (например, для напряжения мышц культи голени больной мысленно производит движение отсутствующей стопой). Подобные физические упражнения носят название «фантомной гимнастики». Для выноса протеза в момент ходьбы необходимо укрепить мышцы, обусловливающие движения культи. Для этого на более позднем этапе лечения могут быть использованы упражнения с сопротивлением рукп методиста или противодействием груза при занятиях на блоковой установке.
С улучшением состояния культи (исчезновением отечности и болезненности, укреплением рубца) необходимо приступить к тренировке культи на выносливость. С этой целью используются некоторые специальные упражнения лечебной гимнастики и приемы массажа. Тренировка культи на опорность, которая особенно показана после операции костнопластической ампутации, заключается в надавливании концом культи вначале на мягкую подушку и руку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культей на специальную мягкую скамейку. Постепенно длительность тренировки культи на опорность увеличивается с 2-3 до
- 15 минут п более. Увеличению опороспособпости и
укреплению кожи опорной поверхности культи помогают такие приемы массажа, как легкое поколачнвание, растирание. Желательно обучение больного приемам самомассажа культи (в порядке ухода за культей больной должен производить массаж перед надеванием протеза и после снятия его). Особое значение для воспитания культи имеет раннее применение лечебного гипсового протеза (гипсовой гильзы, укрепленной па деревянной стойке). Прп пользовании временным протезом быстрее устраняется отечность, улучшается кровообращение, крепнут мышцы, культя прнобре-
Рис. 40. Устранение сгибательной контрактуры культи бедра с помощью «рычага».
тает правильную форму, предупреждается развитие контрактур. Ходьба на временном протезе способствует выра ботке устойчивости, сохранению правильного положения тела. Временным протезом больной пользуется до получения специального протеза, заказанного в мастерской.
Прн образованпп контрактуры культи, помимо актив- пых упражнений, используются также пассивные движения в соответствующем направлении. Например, прп короткой культе бедра с наклонностью к сгибательной контрактуре больного укладывают на живот, одной рукой методист фиксирует таз, другой осуществляет разгибание культи в тазобедренном суставе. Прп стойкой контрактуре короткой культи бедра в процессе проведения лечебной гимнастики используется, кроме того, специальное приспособление - «рычаг» (рис. 40). Петлю рычага подводят под культю, и методист, упираясь широкой частью рычага в таз, стремится растянуть укороченные мягкие ткани и вывести культю из порочного положения. Подобное приспособление может быть также использовано для устранения
сгибательной контрактуры короткой культи голени (Hoffmann, 1917).
Для свободного пользования протезом большое значение имеет группа упражнений, вырабатывающих устойчивость, равновесие, умение балансировать (А. Н. Красов- ский, 1932; Zurverth, 1940). При односторонней ампутации нижней конечности к данной группе упражнений можно отнести вольные движения верхними конечностями в положенпп стоя на здоровой ноге, ловлю и броски мяча (вначале прислонясь спиной к гимнастической стенке и придерживаясь за нее руками), подскоки на одной ноге. При ампутациях нижних конечностей у лиц молодого возраста в общем укреплении мышц, выработке смелости и уверенности большую роль играют упражнения спортивного характера на таких снарядах, как параллельные брусья, гимнастическая стенка (упоры, висы) и др. (Dietze, 1961).
Заключительным этапом восстановительного лечения после ампутации нижних конечностей является обучение больного пользованию протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки. Прп обучении ходьбе на протезах соблюдается ряд правил. Обучение ходьбе вначале проводится между поручнями, без костылей, так как иначе у больного возникает чувство неуверенности, мешающее освоению протеза. Трость следует держать в руке со стороны здоровой нпжней конечности, чтобы разгрузить тяжесть тела на протез и па трость. Первый шаг лучше делать здоровой ногой, а затем выносить ногу в протезе (Ф. А. Копылов, М. С. Певзнер, 1962). Вынося протез вперед, необходимо тяжесть тела перенести вначале на пятку так, чтобы вся подошва протеза была прижата к полу, затем произвести перекат в голеностопном шарнире до полного смыкания площадок стопы п щиколотки спереди от шарнира; после этого (в момент шага здоровой ногой) происходит перекат в пальцевом шарнире (В. А. Бетехтин, 1944) (рис. 41).
Необходимо обратить внимание па осанку обучающегося ходьбе. Корпус его должен быть прямой. Он должен смотреть не под ногп, а вперед. Обучение пользованию протезом при ампутацпп бедра у лиц молодого и среднего возраста желательно проводить при открытом замке со свободно сгибающимся коленом, так как отвыкнуть от ходьбы с закрытым замком бывает очень трудно. Сеанс
обучения ходьбе вначале должен быть непродолжительным, пользование протезом на протяжении дня не должно превышать l"/г-2 часов.
После обучения основным элементам шага переходят к ходьбе с преодолением различных препятствии (невысоких барьеров), вырабатывают определенную длину шага
Рис. 41. Схема последовательной нагрузки на различные отделы опорной поверхности протеза в момепт ходьбы.
(ходьба по следам) и ритм ходьбы (П. И. Белоусов,
Н. В. Ступкина, 1956; Kersten, 1961). Больной должен быть обучен ходьбе вперед, боком, по кругу п поворотам во время ходьбы. После того как больной научился ходить по ровному полу, приступают к обучению ходьбе в горку, по лестпице и в условиях открытой местности - по асфальту, рыхлой почве, камням. Больной, снабженный протезами, должен освоить также пользование городским транспортом, используя вначале макеты автобуса, трамвая, установленные на территории лечебного учреждения.
При односторонней ампутации голенп больные нередко осваивают пользование протезом без специального обучении. При односторонней ампутации бедра средняя длительность обучения ходьбе 2"/г-3 недели, а при двусторонней ампутации требуется более продолжительный срок. Помимо ходьбы, больной, снабженный двумя протезами, должен быть обучен самостоятельному подниманию на ноги в случае падения, а также умению «упасть», амортизируй толчок за счет согнутых рук.
Ранний послеоперационный период
Противопоказания: острые воспалительные заболевания культи, общее тяжелое состояние больного, высокая температура тела, опасность кровотечения.
Лечебная гимнастика назначается в первые сутки после операции. Со 2-3 дня - изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц. С 5-6 дня - фантомная гимнастика (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофии мышц культи.
Период подготовки к протезированию
После снятия швов
Основное внимание уделяется формированию культи. Она должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной и выносливой к нагрузке.
Сначала восстанавливается подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра - разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Проводят равномерное укрепление мышц, определяющих правильную (цилиндрическую) форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. Лечебная гимнастика включает активные движения, совершаемые вначале при поддержке культи, а затем выполняемые больным самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора.
Тренировка культи на опорность вначале заключается в надавливании ее концом на мягкую подушку, а затем - на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культи на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 минут и доводят до 15 и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения по точному воспроизведению заданий, амплитуды движений без контроля зрения.
Период овладения протезом
Обучение ходьбе на протезах состоит из 3 этапов:
1. Обучение стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу тела во фронтальной плоскости.
2. Осуществление переноса массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечности.
3. Вырабатывание равномерных шаговых движений.
В дальнейшем - различные варианты ходьбы.
После ампутации пальцев, руки или предплечья в нижней или средней трети применяют реконструктивные операции. После ампутации пальцев производят операцию по фалангизации пястных костей, в результате чего возможна частичная компенсация функции пальцев. При ампутации кисти и предплечья расщепляют предплечье по Крукенбергу с образованием двух пальцев: лучевого и локтевого. В результате этих операций создают активный хватательный орган, который в отличие от протеза обладает осязательной чувствительностью.
Дооперационная подготовка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оттягивании кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования пальцев), восстановлении с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья.
После операции целью лечебной гимнастики является выработка захвата за счет сведения и разведения новообразованных пальцев культи предплечья. Эти движения в нормальных условиях отсутствуют. В дальнейшем больного обучают письму, причем сначала специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальцев). После расщепления предплечья в косметических целях больных снабжают протезом руки.
